Trastornos del sueño en la adolescencia temprana y riesgo de suicidio posterior: un estudio de cohorte prospectivo nacional

Se han reportado tasas crecientes de intentos de suicidio entre adolescentes en las últimas décadas ( Griffin et al., 2018 ; Morgan et al., 2017 ; Morthorst et al., 2016 ). Esto es preocupante porque el intento de suicidio es uno de los predictores más fuertes de intentos de suicidio repetidos y muerte por suicidio ( Large et al., 2021 ). Las teorías de la ideación a la acción argumentan que los predictores pueden diferir y que es vital abordar tanto los pensamientos suicidas como la progresión al intento de suicidio como dos fenómenos separados y distintos ( Klonsky et al., 2016 ). Entre los adolescentes, la suicidalidad (aquí definida como pensamientos e intentos de suicidio) se ha relacionado con una amplia gama de trastornos del sueño. Los niños y adolescentes experimentan cambios profundos en los patrones de sueño y su sistema de tiempo circadiano ( Carskadon, 2011 ; Crowley et al., 2018 ). Los factores emocionales y psicosociales también pueden afectar la calidad de su sueño. Por lo tanto, resulta fundamental examinar la asociación entre los trastornos del sueño y la conducta suicida en adolescentes. Un metaanálisis reciente mostró que las personas con trastornos del sueño tenían, respectivamente, 2,3 y 3 veces más probabilidades de tener pensamientos e intentos de suicidio en comparación con los sujetos control ( Baldini et al., 2024 ). Además, los trastornos del sueño a los 10 años se habían asociado con pensamientos y conductas suicidas en la preadolescencia ( Gowin et al., 2024 ). Más específicamente, la suicidalidad se ha asociado con una baja duración del sueño ( Chiu et al., 2018 ; Gong et al., 2020 ; Guo et al., 2021 ), acostarse tarde ( Gangwisch et al., 2010 ; Jeong et al., 2019 ), pesadillas ( Liu et al., 2019 , 2021 ) y síntomas de insomnio ( Chen et al., 2021 ; Liu et al., 2019 ; Wong y Brower, 2012 ). Además, las experiencias de alteraciones del sueño durante la adolescencia se han asociado con morbilidad psiquiátrica ( Armstrong et al., 2014 ; McCurry et al., 2024 ) y desregulación emocional ( Palmer et al., 2024 ), que se han vinculado con el intento de suicidio ( Hawton et al., 2012 ). Los datos de una encuesta han revelado que el 29 % de los niños daneses de 11 años tenían duraciones de sueño inferiores a las 9 horas recomendadas ( Hirshkowitz et al., 2015 ; Ottosen et al., 2022).), lo que indica que muchos adolescentes podrían estar en riesgo. Esto es preocupante porque es probable que los trastornos del sueño persistan hasta finales de la adolescencia en hasta uno de cada tres niños con trastornos del sueño en etapas anteriores de la vida ( Sivertsen et al., 2017 ). El conjunto de pruebas existente se ha limitado principalmente a muestras de tamaño pequeño, lo que limita las opciones de ajuste de posibles factores de confusión y datos transversales, lo que impide la evaluación de relaciones temporales, por ejemplo, si los trastornos del sueño existían antes de la suicidalidad o viceversa. Hasta el momento, se han examinado relativamente pocas medidas de trastornos del sueño en relación con la conducta suicida. Para obtener una comprensión matizada, es necesario investigar las asociaciones entre diferentes medidas de trastornos del sueño y pensamientos e intentos de suicidio utilizando una muestra grande.

Por lo tanto, utilizando una gran cohorte nacional, nuestro objetivo fue evaluar si los trastornos del sueño, es decir, poca duración del sueño, acostarse tarde, pesadillas, dificultades para conciliar el sueño y número acumulado de diferentes trastornos del sueño, informados por adolescentes a los 11 años estaban asociados con un mayor riesgo de pensamientos suicidas e intentos de suicidio a los 18 años.

Para los análisis se utilizó un conjunto de datos anonimizados y el proyecto fue aprobado por la Agencia Danesa de Protección de Datos (P-2020–305).

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Fig. 2. Riesgo relativo de pensamientos e intentos de suicidio por alteraciones del sueño a los 11 años en la Fig. 2 A-E y a los 11 y 18 años en la Fig. 2 F ( N = 28 251). ^a,b,c.

^a Todas las estimaciones representan estimaciones ponderadas. ^b Estimaciones del análisis principal (eTabla 4). ^c Ajustado por sexo, nivel educativo de los padres, nivel de ingresos de los padres, situación ocupacional de los padres, situación de vida y trastornos psiquiátricos de los padres (todos medidos a los 11 años de edad del niño).

Se observó una asociación dosis-respuesta con respecto a la frecuencia de dificultades para conciliar el sueño. En comparación con rara vez o nunca tener dificultades para conciliar el sueño, tener dificultades semanales y diarias se asoció con una RRRa de pensamientos suicidas de 1,6 (IC del 95 %, 1,5-1,8) y 2,2 (IC del 95 %, 2,0-2,5), respectivamente. Los valores correspondientes para el intento de suicidio fueron 1,6 (IC del 95 %, 1,3-2,1) para dificultades semanales y 3,6 (IC del 95 %, 2,9-4,5) para dificultades diarias (eTabla 4). Un mayor número de trastornos del sueño se asoció con riesgos elevados. Por ejemplo, los adolescentes con ≥3 trastornos del sueño tuvieron una RRRa de 2,9 (IC del 95 %, 2,1-4,1) y 9,8 (IC del 95 %, 6,1-15,8) para pensamientos e intentos de suicidio, respectivamente, en comparación con aquellos sin ninguno. Los que informaron experimentar dificultades semanales para conciliar el sueño tanto a los 11 como a los 18 años tuvieron 2,9 veces (IC del 95 %, 2,7-3,2) y 6,7 veces (IC del 95 %, 5,4-8,3) veces más riesgos de pensamientos e intentos de suicidio, respectivamente, en comparación con los que no informaron ninguno en ninguno de los seguimientos.

Con base en una muestra de cohorte grande con medidas auto-reportadas y registradas, diferentes trastornos del sueño, es decir, baja duración del sueño, acostarse tarde, pesadillas frecuentes, dificultades para conciliar el sueño y número acumulado de diferentes trastornos del sueño, se asociaron con riesgos elevados de suicidio. Se encontraron asociaciones dosis-respuesta para adolescentes que experimentaron con mayor frecuencia dificultades para conciliar el sueño y aquellos que experimentaron numerosas formas de trastornos del sueño. También se encontró un mayor riesgo de suicidio entre aquellos que experimentaron dificultades semanales para conciliar el sueño tanto a los 11 como a los 18 años. Incluso después de ajustar por posibles factores de confusión, es decir, bienestar físico y mental, y excluir a aquellos con morbilidad psiquiátrica previa, los trastornos del sueño se asociaron con riesgo de suicidio.

Nuestros hallazgos con respecto a un vínculo entre la corta duración del sueño y la hora de acostarse tarde y la suicidalidad agregan respaldo a la evidencia existente, que a menudo se ha basado en muestras asiáticas ( Gong et al., 2020 ; Guo et al., 2021 ; Jeong et al., 2019 ; Kim et al., 2015 ). La medida de la duración del sueño se relacionó con la hora de acostarse, ya que se calculó a partir de preguntas sobre las horas de irse a dormir y despertarse. Se han reportado tamaños del efecto para pensamientos suicidas e intentos de suicidio de respectivamente 1.5 y 2.4 para aquellos que duermen <7 horas según datos longitudinales ( Guo et al., 2021 ). Se encontraron tamaños del efecto respectivos entre 1.7 y 1. 9 para aquellos que durmieron <8 horas en un estudio longitudinal separado ( Gong et al., 2020 ). Encontramos resultados similares para pensamientos suicidas, pero estimaciones de riesgo más altas para intentos de suicidio. Esas diferencias podrían explicarse por los diferentes tamaños de muestra y poblaciones de estudio, así como por el ajuste de diferentes covariables. A pesar de tener un tamaño de muestra grande, no pudimos examinar una posible relación no lineal entre la duración del sueño y los resultados estudiados porque hubo muy pocas observaciones de participantes que informaron dormir <7 horas y >11 horas y experimentaron pensamientos e intentos de suicidio. Una revisión sistemática y un metanálisis sugirieron una asociación dosis-respuesta no lineal entre la duración del sueño y la suicidalidad, indicando de 8 a 9 horas como la duración óptima del sueño ( Chiu et al., 2018 ), mientras que otra revisión sugirió que se necesitan de 9 a 9,25 horas de sueño para la función cognitiva y la regulación emocional ( Crowley et al., 2018 ). Solo se utilizó un único ítem para identificar las pesadillas. Aun así, la asociación entre las pesadillas frecuentes y la suicidalidad se ha identificado previamente utilizando escalas validadas ( Liu et al., 2021 ; Russell et al., 2018 ). Experimentar dificultades para conciliar el sueño se ha relacionado con pensamientos e intentos de suicidio entre adolescentes ( Russell et al., 2018 ; Wong et al., 2016 ; Wong y Brower, 2012 ). Tener datos autoinformados sobre trastornos del sueño nos permitió capturar la experiencia percibida de dichos trastornos. Sin embargo, las medidas objetivas de los trastornos del sueño podrían haber mejorado la precisión y evitado los riesgos de sesgo de recuerdo. Aun así, la evidencia existente se ha visto restringida por tamaños de muestra pequeños y a muestras clínicas de adolescentes ( Goetz et al., 2001 ; Rao et al., 1996 ). Entre los pocos estudios basados ​​en medidas objetivas, la variabilidad en los inicios del sueño (medida por actigrafía) se asoció con un mayor riesgo de pensamientos suicidas.

Si los trastornos del sueño afectan la capacidad de las personas para afrontar las emociones negativas, pueden desempeñar un papel en el desarrollo de morbilidad psiquiátrica que aumenta el riesgo de suicidio en una etapa posterior. Un posible mecanismo que conecta los trastornos del sueño con el suicidio es que el sueño corto, perturbado y tardío puede, durante las fases de sueño, interferir con la regulación emocional ( Cooper et al., 2023 ; Dutil et al., 2018 ), lo que a su vez podría aumentar los riesgos de suicidio ( Colmenero-Navarrete et al., 2022 ; Neacsiu et al., 2018 ). También se ha sugerido que los adolescentes que experimentan pesadillas e insomnio pueden tener un mayor riesgo de sentimientos de derrota y atrapamiento ( Russell et al., 2018 ), que son sentimientos a menudo vinculados al desarrollo de pensamientos suicidas ( O’Connor y Kirtley, 2018 ). Entre los adultos, se ha demostrado un fuerte vínculo entre los trastornos del sueño, como el insomnio crónico y los trastornos circadianos, y los principales trastornos psiquiátricos, como la esquizofrenia y la depresión ( Benson, 2006 ; Nutt et al., 2008 ). Esto es preocupante, ya que los trastornos del sueño se han vinculado con la suicidalidad entre personas con trastornos psiquiátricos importantes ( Wang et al., 2019 ). Nuestro hallazgo indica que la comorbilidad psiquiátrica entre los adolescentes con trastornos del sueño es probablemente una de las causas impulsoras del riesgo de suicidio, como se observa en los adultos ( Høier et al., 2022 ). Por último, las alteraciones del sueño se relacionan con un deterioro del funcionamiento cognitivo en niños ( Guerlich et al., 2024 ; Yang et al., 2022 ) y, además, se ha asociado a las personas que tienden a acostarse tarde (cronotipos vespertinos) con la impulsividad, aunque la dirección de esta asociación no está clara ( McCarthy et al., 2023 ). Tanto el deterioro del funcionamiento cognitivo como la impulsividad pueden contribuir a un mayor riesgo de suicidio ( Hawton et al., 2012 ). Aun así, no podemos afirmar que exista una asociación causal.

Las asociaciones documentadas entre los trastornos del sueño y la tendencia suicida subrayan la necesidad de una identificación temprana de los problemas de salud mental entre los adolescentes que tienen dificultades para dormir. Parece indicada la atención hacia una buena higiene del sueño para los adolescentes jóvenes. Esto podría lograrse, por ejemplo, estableciendo reglas con respecto a las pantallas antes de dormir, ya que el uso de pantallas durante las noches se ha relacionado con horarios de acostarse más tarde y una duración del sueño más corta ( Hale et al., 2018 ). Implementar un horario de reunión más tarde en las escuelas podría ser otra estrategia para lograr una mayor duración del sueño y menos jetlag social ( Evanger et al., 2023 ). La Autoridad Sanitaria Danesa ha publicado recientemente nuevas directrices sobre la duración del sueño y la higiene del sueño. Estas recomiendan duraciones de sueño de 9 a 11 horas por día para niños de 6 a 13 años. Además, las directrices enumeran ocho recomendaciones para aumentar la duración del sueño y la calidad del sueño. Aunque estas recomendaciones no se formularon con el objetivo de prevenir la tendencia suicida, nuestros hallazgos sugieren que estas directrices también pueden tener un efecto beneficioso sobre los pensamientos y comportamientos suicidas. También se ha sugerido que la terapia cognitivo-conductual reduce los problemas de insomnio en niños, pero no está claro si funciona a largo plazo ( Åslund et al., 2018 ; Lecuelle et al., 2024 ; Ma et al., 2018 ). En una revisión sistemática y un metanálisis recientes, solo se demostraron efectos modestos de las intervenciones del sueño en adultos ( Mournet y Kleiman, 2024 ). Por lo tanto, existe la necesidad de intervenciones del sueño bien diseñadas y evaluadas en muestras grandes y diversas para medir un efecto con respecto a los pensamientos e intentos de suicidio. Por lo tanto, existe una importante necesidad insatisfecha de más evidencia para garantizar un tratamiento eficaz para niños y jóvenes con trastornos del sueño.

En este estudio, una amplia gama de trastornos del sueño se asoció con un mayor riesgo de pensamientos e intentos de suicidio en adolescentes, al ajustar por diversos factores de confusión relevantes. Nuestros hallazgos sugieren que dormir las horas adecuadas y acostarse más temprano podrían proteger contra la conducta suicida en niños y adolescentes. Se demostraron asociaciones dosis-respuesta significativas entre las dificultades para conciliar el sueño y un mayor número de trastornos del sueño y conducta suicida, lo que enfatiza la importancia de la detección y el tratamiento tempranos de los trastornos del sueño en la adolescencia temprana.

Todos los autores concibieron y diseñaron el estudio. MEM, AE y TM participaron en la gestión de los datos de la DNBC y del registro danés. MEM realizó los análisis, bajo la supervisión de TM. MEM redactó el primer borrador del manuscrito. Todos los autores contribuyeron al enfoque analítico y la interpretación de los datos, a las revisiones del manuscrito y aprobaron la versión final antes de su envío. El autor de correspondencia certifica que todos los autores mencionados cumplen los criterios de autoría y que no se ha omitido a ningún otro que los cumpla, y es el garante del manuscrito.

Los datos que respaldan las conclusiones de este estudio están disponibles en Statistics Denmark y en el Statens Serum Institut. Para acceder a los datos, es necesario completar un formulario de solicitud detallado de la Agencia Danesa de Protección de Datos, la Autoridad Danesa de Datos Sanitarios, Statistics Denmark y el Statens Serum Institut. Para más información sobre el acceso a los datos, consulte https://www.dst.dk/en y https://www.dnbc.dk .

La cohorte DNBC está aprobada por la Agencia Danesa de Protección de Datos y el Comité de Ética de la Investigación en Salud bajo el caso n.º (KF) 01–471/94. El manejo de datos en el DNBC ha sido aprobado por el Statens Serum Institut (SSI) bajo la referencia n.º 18/04,608 y está cubierto por la aprobación general (Fællesanmeldelse) otorgada al SSI. El seguimiento de 11 años fue aprobado bajo la referencia n.º 2009–41–3339 y el seguimiento de 18 años fue aprobado bajo la referencia n.º 2015–41–3961. Los participantes del DNBC fueron inscritos mediante consentimiento informado. La aprobación de los datos para los análisis realizados en este estudio, donde los datos del DNBC se vincularon con los datos del registro y se accedió a ellos en el servidor de Statistics Denmark, se obtuvo de Region Capital (P-2020–305).